这些股骨转子间骨折 短髓内钉远端应常规锁定

与股骨转子骨折钢板固定相比，髓内钉固定具有降低内翻不稳定性等生物力学优势。而随着髓内钉（动力髋螺钉等）在转子骨折手术中使用的增加，假体周围骨折发生率也在上升，原因可能和髓内钉远端锁定造成骨皮质缺损相关。

基于这种认识，人们设计新的髓内钉，随后也确实降低了假体周围骨折的发生率。有部分学者认为，大多数股骨转子区骨折（AO分型为31-A1+2）没必要进行远端锁定；他们通过实例证明即使不对远端进行锁定，患者也是安全的且不增加并发症的发生率。

而捷克的Rosenbaum医生等则通过研究后发现，股骨转子区骨折（AO分型为31-A1+2）中某些特殊类型还是有必要进行远端锁定的。他们还对因股骨转子骨折行短髓内钉手术治疗的患者进行一项前瞻性研究，旨在明确假体周围骨折是否与该髓内钉远端进行锁定相关。相关结果发表在2016年4月出版的Injury杂志上。

作者纳入2009年至2013年间确诊为股骨转子区骨折（AO分型为31-A1+2）且使用短髓内钉手术治疗的849名患者；70.1%的患者其髓内钉远端不进行锁定，剩下29.9%的患者其髓内钉远端进行动态锁定；患者的平均年龄为82岁。根据骨折线与髓内钉尖端的距离，将假体周围骨折分为三型（图1）。

该研究发现最终共有17名（2.0%）患者出现假体周围骨折，其中1名出现在短髓内钉远端锁定组，另外16名出现在短髓内钉远端无锁定组（有统计学差异）。较短髓内钉远端锁定组而言，短髓内钉远端无锁定组患者发生假体周围骨折的风险要高85.7%。股骨近端骨折（I型）出现的时间显著早于短髓内钉尖端处骨折（II型）（有统计学差异）。

将17名假体周围骨折患者按照上述分型进行分型并治疗，6名IA型患者通过远端加锁治疗（图2），10名IB型、IIA型患者通过更换长髓内钉治疗（图3），1名短髓内钉远端锁定的患者则通过更换钢板进行治疗。所有患者的假体周围骨折均在术后平均4.5个月（6周～6个月）愈合，且不出现并发症。

图243岁男性股骨近端假体周围骨折（IA型）患者。a 不稳定型骨折（AO分型31-A2，背内侧有粉碎性骨折块）；b骨折固定术后正位片，远端无锁定；c骨折固定术后14天出现IA型假体周围骨折；d远端锁定术后3个月示所有骨折痊愈

图367岁男性股骨近端假体周围骨折（IB型）患者。a 不稳定型骨折（AO分型31-A2，背侧粉碎性骨折延伸至大转子）；b骨折固定术后正位片示骨折解剖复位轴向植入拉力螺钉、无锁定螺钉完全填充骨髓腔；c骨折固定术后20天出现IB型假体周围骨折，股骨外侧壁破坏（骨折线向内延伸至小转子下方）；d侧位片示假体周围骨折（前内侧出现大骨折块）；e更换长髓内钉术后3个月，正位片示所有骨折痊愈

对股骨转子区骨折（AO分型为31-A1+2）患者使用短髓内钉时，螺钉远端不锁定并不能避免患者出现假体周围骨折。短髓内钉远端不锁定并不能提供有效稳定性，而远端锁定则有助于避免患者术后出现假体周围骨折。

对于某些稳定型骨折患者来说，如果螺钉能够完全充满骨髓腔并贴合良好，可考虑不需对远端进行锁定。而其他患者接受短髓内钉固定骨折时，应常规对螺钉远端进行锁定。