男，73岁。高血压30年，无明显诱因出现咳嗽

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【基本资料】患者性别：男，年龄：73。

【主诉】咳嗽半月，发热5天。

【现病史】患者无明显诱因于半月前出现咳嗽，全天均有症状，痰量较多，为白色黏痰，较易咳出，未行诊治。5天前出现发热，以午后至夜间为重，最高体温39℃以上，伴畏寒，无寒战、鼻塞、流涕、咽痛、全身酸痛等不适。于当地医院发热门诊静点“头孢唑肟”、口服止咳、退热药物2天，效果不佳。3天前入该院呼吸科，予以“头孢他啶、莫西沙星”静点2天，继而换用“泰能”静点1天（具体用法不详），并行右胸闭式引流，胸水呈“黄色”，量不详。咳嗽稍有减轻，但1天前出现痰中带血，量少，色鲜红。遂转诊至我院。自发病以来，自觉消瘦，未测体重。

【既往史】高血压病史30年，口服药物血压控制可。否认结核病史。吸烟史56包年，长期饮酒史，平均每日3两。

【查体】

体温37.8℃，脉搏93次/分，呼吸21次/分，血压148/56mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。

l桶状胸，右背下部原闭式引流管已拔出，局部皮肤肿胀。

l右下肺语颤减弱，无胸膜摩擦感，双上肺叩诊过清音，右下肺叩浊，听诊呼吸音粗，左肺可闻及细湿啰音，右肺可闻及双相粗湿啰音及痰鸣音，无胸膜摩擦音。

l心腹查体未及阳性体征。

l双下肢轻度浮肿，左侧为著。

【辅助检查】

外院胸部CT：右上叶尖段、前段及后段斑片至大片阴影，右下肺膨胀不全，右侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。肿瘤标志物：NSE、CEA、Cyfra21-1升高，PCT、ESR升高。胸水细胞分类多核细胞占90％。

我院胸部增强CT如图所示。血常规：WBC3.12×10^9/L，N%63.8％，M％12.8％，HGB77g/L。

【诊断或问题】

该患者痰中带血的可能原因是什么？肺炎？肺癌？肺结核？还是别的？

请描述增强CT影像学特征！

下一步需要完善的辅助检查，如何治疗？

【诊断意见】

李主任：1.痰中带血原因为肺癌。2.影像检查所见:环绕中间段支气管新生物，上叶支气管近端受累为主，前壁显著，内壁欠规则，中间段支气管狭窄明显，右肺门、气管前_腔静脉后、隆突下多枚肿大淋巴结，上腔静脉受压（注意上腔静脉综合征可能），右侧胸腔少量积液、腹腔少量积液，右肺上叶阻塞性为主炎症，中叶小结节病灶，肺气肿（刀鞘状气管）动脉硬化，冠脉硬化，肝内胆管小结石。3.纤维支气管镜检查及组织学检查有意义。4.手术难度大，对症治疗（化疗、中药治疗等）。

老纪（主治）：右侧中间段支气管管壁增厚，管腔狭窄，右肺上叶支气管管壁也增厚，气管前腔静脉后淋巴结肿大，右肺上叶可见结节影，右肺大片实变影及磨玻璃样阴影，右侧胸腔积液，腹水，冠脉钙化。考虑右肺中间段支气管ca并侵及上叶支气管，纵隔淋巴结转移，右肺上叶结节影考虑为转移灶。右肺伴有感染灶。进一步的检查主要是取得病理学依据，可作纤支镜。

郎中（主任）：各位影像专家已给出精准影像提示，考虑肺癌。学习了！化验Cyfra21-1升高应该是提示肺癌的特异指标。应该做支气管镜检查，留取组织标本送病理，留取痰液送培养检查，并根据病理结果决定下一步治疗方法。根据药敏结果调整抗生素应用。

牟小芬（主任）：老年、吸烟史、贫血、咳血、癌标高，影像学表现同意上述多位老师意见，诊断肿瘤。手术已经没有机会了，搞清楚病理，如果有靶向治疗的适应症，可以考虑。目前一般状况不好，贫血没有纠正的话，暂时不要化疗。中药，免疫支持治疗可能更适合他。

来源：轻盈医学社区

作者：dushuwen123