稳定转子间骨折髓内钉：手动牵引和牵引床牵引势均力敌

不稳定性股骨转子间骨折的复位和维持复位位置具有一定困难，这主要是由于转子间骨折的骨折线可能会延伸累及到小转子或者转子下区域，使得股骨后内侧皮质粉碎。目前常用的治疗方案是牵引床牵引下间接复位，再打入头颈型髓内钉固定。虽然牵引床可提高骨折复位质量和减少需要的助手数量，但是牵引过程中引起的神经损伤、软组织挫伤和压疮等并发症也是不容忽视的。

手动牵引则可以很好地克服上述并发症，但是目前未有充分证据支持哪种方法更好。因此，来自土耳其的ErcanSahin学者等进行一项前瞻性的病例对照研究，发现手动牵引可减少术前准备和麻醉时间，文章近期发表在Injury上。

研究纳入2014年1月到2014年11月间在创伤中心行闭合复位髓内钉固定的股骨转子间骨折患者（AO31A2和A3），共72例，随机分为牵引床牵引组和手动牵引组。所有手术分别由2所创伤中心经验丰富的专科医师进行，术中均使用18~20cm的远端带锁定钉的短髓内钉（InterTan）（未纳入需要使用长髓内钉的病例）。

记录所有患者的人口统计学资料和骨折特点（分型、受伤机制等）。

手术方法

手动牵引组患者取仰卧位于可透视床上，透视机子置于对侧。

在患侧骶骨处垫高30°（避免检测髋部遮挡侧位成像），使得下肢可自由摆动体位。

常规备皮消毒铺巾。

骨折复位和维持复位位置均由助手轴向牵引下完成，再在正侧位透视下确认骨折复位的情况和质量。为了获得清晰的术中侧位透视X线，C臂机手术台下方绕过对侧，而且在经过手术区域时，要用无菌巾単予以保护，以免污染术区（图1）。

牵引床牵引组患者在麻醉后转移到牵引床上。在会阴处放置遮挡柱可避免关节被过度牵引。双下肢通过牵引床足套固定，对侧下肢呈外展状态，使得C臂能获得较好的正侧位X线图像位置。

接着，在牵引和透视下完成骨折复位，并将牵引床固定在固定位置上，维持骨折复位。此外，术中有时候可能还需要助手去完成骨折块复位（图2）。

研究结果显示，两组患者间的人口统计学一般资料和骨折特点无统计学差异，手动牵引组在节省时间方面明显优于牵引床牵引组（18.0min比29.0min），前者在摆放体位和术前准备时间更短。手动牵引组在麻醉时间（准备+手术）方面也要更短（72.8min比78.6min）。

不过牵引床牵引组需要的助手数量要明显少于手动牵引组。此外，两者患者在其他手术情况和临床疗效方面（住院时间、髋关节功能评分和并发症等）并无差异。

总而言之，转子间骨折髓内钉固定术中使用手动牵引和牵引床牵引可获得相似的疗效。两种方法在不稳定转子间骨折的治疗中均可获得不错的疗效，安全性高。手动牵引虽然会增加手术需要的助手数量，但是可以减少手术准备时间和总麻醉时间。