孕妇的烦恼：三甲医院为何建档难？

早上五点，在北京妇产医院的门诊大厅里，已经有很多人开始排队。（南方周末记者杨雪/图）

在北京市三甲医院里，孕妇如果6周左右没有建档，就很难再抢到名额了。如果不建档，绝大多数公立医院不会给孕妇产检，以及预留分娩床位。因此，为了争夺一个建档指标，人们连夜排队、托关系、找“黄牛”，用尽各种招数。

“建档难的本质是优质的产科服务机构少，难以适应分娩量增加，以及孕妇产检和分娩要求提高这双重考验。北京市产科床位绝对数并不少，很多二级医院、区县妇幼保健院、私立医院等建档也不是很困难。但是大家都蜂拥到三甲大医院建档，导致大医院产科床位相对不足。”

“‘黄牛’的存在说明了供给出现了问题，是市场失调的一个结果。如果国家把医疗服务市场放开，就不会出现这些现象了。计划经济时代才会出现短缺。”

文▏南方周末记者杨雪实习生魏冯施佳琦

2016年7月19日，这是一个暴雨之后的清晨，潮热的空气黏在人们的皮肤上，使整个人浑身湿答答的。

天还没透亮，北京妇产医院的门诊大厅里，已经分别有20多人在挂号和建卡两处窗口排起了长队。墙上的电子屏幕显示，截至目前，该院预产期在明年3月之前的建档名额已满。

建档，是公立医院接收孕妇的标志。只有建档成功后，才能保证有分娩床位。由于“全面二孩”政策施行，以及中国传统观念对“属猴”的偏爱，让北京的医疗系统在2016年面临巨大考验。

北京市卫计委回复南方周末记者称，在现有资源条件下，满负荷或局部超负荷运行，京城每月最大解产能力为2.3万-2.5万人，全年最大解产孕产妇30万人。实际数字远远超过了全市医疗系统的承载能力。根据公开资料显示，今年3月北京市社区孕产妇单月建册量首次突破了3万。

多位学者判断，分娩高峰将至少持续十年。人们逐渐发现，从受精卵形成的那一刻开始，一场争夺建档指标的战役已经悄然开始。

优质产科服务机构匮乏

在这场建档争夺战中，安贞医院产科主任李燕娜切身感受到了人们的疯狂。

“很多孕妇一发现怀孕，才二十多天就过来了。”李燕娜说，“由于医院规定建档必须能看见胎心、胎芽，就有人拿假的检查单，也有冒充怀孕的先来占个位，还有流产的也占在那儿。”

南方周末记者经过调查发现，目前在北京市三甲医院里，孕妇如果6周左右没有建档，就很难再抢到名额了。如果不建档，绝大多数公立医院不会给孕妇产检，以及预留分娩床位。因此，为了争夺一个建档指标，人们连夜排队、托关系、找“黄牛”，用尽各种招数。

事实上，过去在公立医院建档并不难，即便怀孕满三个月也可以建档。情况从2014年出现变化，一个明显标志是，产科的工作量开始显著增加。李燕娜记得，那时恰逢“单独二孩”放开，今年则是面临“全面二孩“政策的实施，加上猴年生育高峰，“建档量已经远远超过了医院床位的容纳能力”。

建档数是根据床位、平均住院时间、医护人员数量来计算的。以往安贞医院产科的建档量一直控制在每月150至200个，2014年达到了每月250个，今年5月末次月经的建档数字却已经攀升到了400。

建档也并非一个医生说了算。以安贞医院为例，通常情况下，每个月前80个名额，门诊医生有权限开预约登记条；在80-200个之间，就只有三个主任（包括副主任）有权力建档；超过200个以后，只有正主任可以批。

李燕娜和同事们经常遇到的问题是，建档条还没开出去，内部微信群里剩余名额的数量又减少了。

对于许多公立医院来说，本身女性职工就占据多数，如果她们怀孕，肯定优先考虑本院职工建档，其次会照顾当地社区（指产妇户口在哪个社区，如果建不上档，社区就帮忙给对方找社区范围内的医院）。

安贞医院是妊娠合并心脏病转会诊中心，按照卫生部门的要求，80%的病床要接待高危病人，这让普通孕妇很难在此建档。

“建档难的本质是优质的产科服务机构少，难以适应分娩量增加，以及孕妇产检和分娩要求提高这双重考验。”协和医院妇产科主治医师彭澍告诉南方周末记者，“北京市产科床位绝对数并不少，很多二级医院、区县妇幼保健院、私立医院等建档也不是很困难。但是大家都蜂拥到三甲大医院建档，导致大医院产科床位相对不足。”

按照规定，安贞医院产科的正规床位只有35张床，后来又加了13张床，但仍旧满足不了需求，于是现在又向妇科借了12张床，凑在一起总共60张床。

“加床比正式床要小，不能摇起来。”李燕娜回忆，“过去我们都没有固定的手术台，要给高危产妇做手术还得和其他科室的医生商量。曾经最疯狂的时候，孕妇来了就坐在过道的小板凳上。”

割裂的系统

南方周末记者发现，孕妇建档难的另一个原因在于，医疗系统内部相互割裂，基层医疗机构并没有按照政策设计者的愿望，起到缓解高分娩量所带来的生产压力。

2014年，为了缓解孕产压力，北京市规定怀孕满6周后，孕妇必须先到户籍所在地的社区卫生服务中心先建立《母子健康档案》，完成基本信息采集与高危因素初筛后，才能建档。

现实情况却是，很多孕妇还不到6周就想来领走手册，好尽快建档。“有的孕妇跟我们哭半天，说没地儿生孩子了。”一位不愿具名的社区医生说。为了尽快建档，也有孕妇甚至谎报怀孕天数。一位穆姓孕妇怀孕五周多就向社区医院谎报了末次月经，称自己已经孕6周，她只出示了验血单，就顺利拿到了手册。

就连社区医生也承认，目前基层妇幼保健机构并没有真正起到作用。西城区展览路社区卫生服务中心妇保科主任吕丽丽透露，“我们只是起到了把基础信息录入系统的作用。说实在的，就是让孕妇多跑一趟，多拐了一个弯。”

即便如此，由于怀孕人数猛增，社区医院也变得不堪重负。丰台区花乡社区卫生服务中心妇女保健科赵医生在接受南方周末记者采访时表示，今年为孕妇建册的数量比去年翻了两倍多，“最多的时候，一天要建16个档案，平均每个档案要建40-50分钟。”

社区医院面临的另一重压力在于，他们需要对社区内的孕妇进行全程管理，孕妇生产只是一个环节，孕妇出院后也要负责，包括产后有没有出血，有没有其他病症出现，都需要监测。

“他们生完孩子从三甲医院出院了，这个风险都扣到我们头上。孕期中间我们要做4到5次追访，孕期结束之后还要做2次家访，我们是从头追到尾的，一个人要干好多工作。”在赵医生看来，“真正的问题在于，基层医疗机构与三甲医院没有直接的沟通。”

从现实情况看，很多孕妇在整个孕期中，系统里的记录都是空白的。大医院给基层医院的解释是：“孕妇太多了没时间录”，或者是“系统太慢，每个孕妇录入信息跟不上”。

这就给社区医院增加了繁重的工作量，社区需要挨个给孕妇打电话询问产检情况，并录入系统。更加尴尬的是，不仅大医院不承认社区医院的产检结果，就连大医院之间也依然无法做到化验单互认。

“目前的医疗体系打造了一个非常完整的封闭链，比如在三甲医院你可以得到各种各样的好处，有病人、医教科研这些资源。然而在社区医院，你就相当于是一个底层，难道你愿意去底层医院看病吗？”妇产科自由执业医师、前协和妇产科副主任龚晓明认为，产院不承认社区医院的检验结果，这会把病人往三甲医院推，“我们现在看到的结果就是，三甲医院越做越大，老百姓就医越来越困难。”

种种现象表明，整个医疗系统并没有做好迎接大量新生儿的准备。李燕娜十年前从上海来到北京，她觉得上海的经验可以为北京借鉴。早在2005年之前，上海就开始施行《母子保健手册》制度，流程相当规范。如今，上海要求孕妇怀孕三个月时，先在户口所在地医院建小卡，也即产妇健康手册；怀孕四个月时，再去要生产的医院建大卡。

“孕妇拿到手册就知道上哪个医院去，因为建册开始就按照户口划片区就医。三个月更新一次数量，然后往下面医院分。除非有特殊情况，才能转诊。而且即使走关系，也要看户口。”李燕娜说，上海从社区开始就卡死了，转诊也要从社区医院走。

西城区展览路社区卫生服务中心妇保科主任吕丽丽发现，在北京社区医院分流的难点在于，社区没有力量去协调床位，而且每个片区的孕妇数量和医院床位承载量不一定匹配，不成正比，“况且大医院的信息不可能做到实时更新，床位做不到那么精准化。”

基层妇幼保健机构当然也想掌握一些床位信息，但吕丽丽告诉南方周末记者，比如现在她想了解北京大学医院、北京人民医院的床位数，他们给基层妇幼反馈的床位数都是0，“他们肯定会告诉你没床位。”

“灰色生意”

在严重的供需矛盾下，孕育出一批靠“帮忙建档”发财致富的人。

凌晨5点多，北京妇产医院大门到门诊大厅三十米左右的距离上，站着三三两两的人，有的头戴帽子，身上挎着黑色腰包，手里拿着一摞名片，吆喝着：“要号么？你去产科？”一路走去，南方周末记者接到了3张递过来的名片。

在卡片上，印有周一至周五妇科、产科以及特需门诊医生出诊的时间。上面介绍的业务多种多样：建档、床位、开假条、手术、B超、月嫂等，一应俱全。由于三甲医院建档难度陡增，京城各大著名医院周围，催生了不少以此为生的“黄牛”。

怀孕7周多才打算建档的钟静，就是一不留神跟“黄牛”扯上了关系。钟静最初并没有意识到建档这么难，当她发觉时大多数医院的指标都已经满了。建档之前需要先办《母子健康档案》，刚刚取得北京集体户口的钟静还发现，集体户口不能建册，于是在确认怀孕后，又花了一个星期时间，将户口从单位迁出，并迁入所在社区。

为了建档，她第一个方法是找关系。她动用家里的人脉资源，找到一家医院的副院长，对方爽快地答应帮忙。副院长打好招呼之后，钟静如约去找该院产科主任。在主任办公室外排队等候时，钟静看到不断有人拎着礼品敲门进屋，堂而皇之地“走关系”。自知关系也不够硬，加上她两手空空地见主任，遭遇对方极其恶劣的态度也在所难免。主任只给她开了几张检查单子，并表示“要看检查结果，不一定能建上档”。

无奈之下，钟静直接找了先前帮她挂过号的“黄牛”。一开始，“黄牛”也并没有答应，“说比较难办”，表示先去问一问关系是否能走通。过了一天，“黄牛”打电话给钟静，表示可以在朝阳区一家三甲医院建档，总共需要花费1.3万。钟静此时已经没有太多选择了，爽快地答应了“黄牛”的报价。

第二天早上7点，“黄牛”和一个开月嫂公司的大姐一起与钟静碰面。半个多小时后，一位大哥出现了。大哥其实是一名医药代表，是月嫂公司大姐找他帮忙的。大哥人很和气，寒暄一阵后，表示先上楼看看医生那边方不方便。过了一会儿，大哥打来电话，让钟静直接上去。此时产科的护士已经帮钟静挂了一个号，钟静拿着号见医生，不到20分钟，就建好档了。

在建档过程中，“黄牛”还向钟静透露，1.3万的建档费是这么分配的：“黄牛”和月嫂公司的大姐每人分1000元，医药代表和护士每人3000元，帮忙建档的医生拿5000元。

对于建档过程中的“灰色生意”，一位不愿具名的某三甲医院产科主任告诉南方周末记者，“产科主任一般不会干这个事，肯定是通过科室的其他层面，比如孕妇认识外科的护士，外科的护士又找到我们的护士，再找到我或其他医生帮忙建个档。”

这种关系转换中也有可能不收钱。“院领导介绍一个人来，我们难道还收他钱？我们的职工过来，也是不可能收钱的，朋友间帮忙就是人情往来。”该主任透露。

在北京各大医院门口，“黄牛”们说话的口气也跟他们掌握的关系直接相关。北京妇产医院一位郭姓“黄牛”说：“保你建档，我们会直接让你找大夫，不存在什么现场挂号和网上挂号。钱的话以支付宝、微信方式都可以。”

在该院附近游荡的另一位“黄牛”更是夸口自己的关系靠谱：“我有熟悉的护士，不是亲戚就是朋友，肯定靠谱。建上档3000块，建不上一分不收。孕妇本人不想过来也能建档。”他进一步解释，“现在虽然一个名额都没了，但有流产空出来的名额，我们就花点钱让护士把名额留着。护士直接找医生，我们也是给人家钱的，要么就给医生买点东西打点一下。”

“‘黄牛’的存在说明了供给出现了问题，是市场失调的一个结果。如果国家把医疗服务市场放开，就不会出现这些现象了。”前协和妇产科副主任龚晓明说。

北京妇产医院主治医师赵辉认为，应该靠市场来调节，不能把定价规定得太死，“比如好的专家号就应该定在5000块，你有钱愿意看就看，同时也要有相关政策来兜底普通患者。”

现实情况是，产科的医疗费用一直停留在10年前的水平。“接生费80块，乳腺按摩费就4块钱。正常住院分娩3000块左右，剖腹产5000块不到。”北京第一中西医结合医院副主任医师王怡告诉南方周末记者，“这也意味着，一个内科的住院费用可能会相当于两个产科住院的病人。”

在市场上私立医院的价格，已经远远超出了公立医院。以美中宜和妇儿医院为例，顺产住院3天花费4万多，剖腹产住院5天花费6万多。不仅如此，还有“择时剖宫产”的套餐项目——“择时”是指算过良辰吉时，要求几点几分生产的家庭。“你只要购买套餐，我们就会有床位。如果要指定专家，需要点名费。”该院一名工作人员透露。

与公立医院匮乏的产科资源不同，美中宜和妇儿医院有24个妇产科医生和护士，助产士有30个，还分为标准间、家庭间（带阳台）、贵宾间（带厨房）。

根据南方周末记者调查发现，目前有不少孕妇已经逐渐接受了市场化的私立医院，私立医院平均每月分娩量可以达到200个左右，这个数字已经和一些二级助产机构接近。

不过，能够接受私立医院动辄数万元生产费的家庭，毕竟还是少数。绝大多数人依然倾向于公立医院。