宋柏杉：从两个医案中看中医的辨证选方思路

中医书友会第1046期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：宋老师讲了两个医案，手把手地教我们在面对复杂情况的时候，辨证、选方，不由得让我们感叹于中医的神奇。路漫漫其修远兮，吾同道共同上下而求索。

PS：今天的另两篇文章是本文宋老师用到的两个方子，一并分享，大家对照学习。书友们亦可下载“灵兰中医App”，搜索“会厌逐瘀汤”和“清暑益气汤”，查看相关文章。（编辑/王超）

非其真勿传，非其人勿授

作者/宋柏杉

杨某，男，61岁，口腔、舌头反复溃疡二十余年。

这个患者与其说反复溃疡，倒不如说这二十多年就没好过。我找不到一个更好的词来形容他，这个患者的溃疡非常严重，而且痛苦异常，疼得特别厉害，用他自己的话说，疼得厉害他就想用脑袋撞墙，然后打嘴巴子，怎么也不管事儿。曾经中医、西医、免疫等各科室这些年不停地治疗，收效甚微，用他自己的话说，就根本一点效果都没有。

患者6月16号来到我门诊，当时呢他的舌头状况就像我刚才发的那样，患者表现的症状就是舌头痛，腮帮子哪儿哪儿都是溃疡，你看没什么好的地方，另外，患者伴见的症状就是反复地感冒，用他的话说呢就是感冒就像粘到他身上了，从来就没好过。伴见症状口干、口黏，身上极其不舒服、不得劲，酸麻、无力，还沉重，大便不干，小便是黄的，经常做梦，多做噩梦，舌象偏红一些，苔厚浊，脉虚，偏细。

经过一周的治疗，当时我上北京了，他来复诊的时候我不在，他又照原方拿了三副药，这样就是十副药的治疗情况，我发给大家。

这个病我们大家应该怎么思考呢？如果我们把注意力就集中在舌头上，我想，这个很难去判断的，如何治疗就更加困难了。下面，我带领大家做一个简单的病机分析。

这个患者，咱们从这个伴见症下手一下，首先他说反复感冒，我们看，这还是外感吗？其实不是，这是一种虚性体质的反应，因为对外界的天气的变化就特别敏感了，人体正气不足的典型表现，身体酸懒无力呢，这是有气虚，口干、脉细、舌有裂纹，这证明有阴虚。另外口黏，口腔反复的溃疡、创面那么多，这显示患者有湿热蕴蒸，病机出来了，相应的治法也就出来了，那么就应该是补气、化湿和清热。

那么，补气的好说了，我们常规的思维都是用参、芪，是不是？那么湿的问题我们怎么解决呢？我们采取利小便利湿还是芳香化湿？还是用风药来祛风胜湿呢？至于有湿热，这种湿热往往是湿郁久化热，我们看舌苔就能了解了。这种情况下清热药不要用的太多，原因是清热燥湿就容易伤阴。我们前面提到了这个患者有气虚，又有阴虚，所以清湿热的药要用得细、少，要用得巧。

如果我们对李东垣比较熟，方子一下就从脑子里跳出来的，如果不熟的，方从法出，我刚才说了气阴两虚，湿热蕴蒸，我们可以根据这个思路组成药物，也是未尝不可的。

我当时选用的方子就是李东垣的清暑益气汤原方：生晒参15g，黄芪15g，当归10g，白术15g，苍术15g，炙甘草15g，升麻10g，泽泻15g，神曲15g，麦冬10g，五味子6g，青皮10g，陈皮10g，黄柏6g，葛根15g。这个方子吃了10剂，患者复诊，我从北京回来，患者来复诊，患者非常高兴，说自己20多年的口腔溃疡，几乎从来没好过，每天痛苦异常，每次吃饭，前十几口都太遭罪了，后几口适应之后才能够往下咽。这个患者呢，逐渐在调整治疗，我判断他还得后续治疗一下，前后也应该超不过一个月的治疗就应该痊愈。

下面咱们讲第二个病例。

做喉镜，查的状况就像上面这个状况，看着很糟糕，有的西医院认为是癌前病变。这个女患者54岁，表现就是咽喉中有异物感，总觉得嗓子里长东西了，到处检查治疗，西医按慢性咽炎，中医按梅核气治疗，反复治了十多年也治不好，患者痛苦异常，家里人都说他精神病。

患者的刻下表现就是心下发堵，食欲还可以，另外表现就是咽干，咽喉发黏，大便是一天一次，小便也痛快，舌是偏暗的，舌下静脉迂曲，脉弦。

患者整天摩挲胸脯，说自己这里面长东西了，快给我治吧，到医院去拽着大夫就让给治，也有中医认为这是更年期综合症，用了多方中药西药治疗都没什么效果，当时患者的丈夫带她，看我的门诊每天都排队，路过这儿，带进来看看。当时看那个架势，也就没抱什么希望。就说想在这试试吧。反正她这个精神病，谁也治不好了。

咽喉部的病呢，我想大家学经方的人常规的思路都会想到半夏厚朴汤加减来治疗，这位是中医的梅核气。但是前面的医生很多人都已经用过了，而且没什么疗效，基本上是无效的。这个病，西医叫慢性咽炎，中医归结到梅核气的范畴，或者叫痰浊阻滞，大概属于这个类型吧。临床上最常见的还是半夏厚朴汤类型，但是这个患者不属于那个类型，患者咽干，咽又发黏，证明她有阴虚的表现，心下发堵、发闷，说明有气滞，时间久了，久病入络，肯定有瘀血，第二呢，我们从她的舌下静脉瘀、黑，也可以判断这个患者有瘀血。那么既然已经判断出来病机了，我们相应的治法也就出来了。我当时选用的就是王清任的会厌逐瘀汤。

这个患者是6月17号来诊的，也是经过十几天的治疗吧，效果非常好，说心里非常痛快了，而且嗓子里面堵的这个异物感也没有了，患者的精神状态也好了，也爱笑了，和人交流也都非常好了。6月28号复诊，各方面状况表现非常好，这个患者也是赶上我在北京，她25号来抄了方子，又拿了三副，等到我回来又复的诊，各方面状况都非常好，说了些感谢的话。

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本文为作者授权中医书友会发表。作者/宋柏杉，文字整理/张术强，编辑/王超，校对/勤莉、惠芬。

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