《新英格兰医学杂志》评述(三)：远程医疗的局限性和面临的问题

发布时间：2021-10-12 来源：薄荷健康网

小中大

字号：

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

小猪说：“我笨、我就挡着你的路，你有本事就把我吹起来！远程医疗就可以推广应用了。”

远程医疗模式在美国

继续交流“美国远程医疗未来发展、局限性和应用”：在美国，除了联邦医保支付的瓶颈和障碍，远程医疗的其他局限性或面临的问题还包括来自临床医生的质疑、不同政策法规和社会对远程医疗服务的认知。

先说说医生

远程医疗模式如何协调医患之间的关系、保障临床检查和诊疗服务质量？由于是远程，可想而知，可能会降低医患之间交流效果（由于通讯技术和互联网问题，与医生医疗水平无关），以及患者对远程医疗医生的信任程度。因为有些远程医疗机构聘用的医生和患者并没有任何关系，不像医生自己的老病号或曾见过面的门诊医生，患者感觉不一样。

这些事实都会引起医患交流不畅而造成服务质量下降或过度医疗，甚至出现医疗资源和药品的滥用（如镇静剂、抗菌素等）。医患之间不信任和信息不对称也会造成转诊患者衔接不当，甚至专科医生之间产生利益冲突等。还有些不熟悉远程医疗规则的医生让患者对远程医疗产生偏见，认为远程医疗服务的目的过于商业化（想方设法赚钱，有些就是如此）。

客观上，远程医疗服务针对患者症状体检，不如直接检查患者来得准确，这是显而易见的。因此，远程医疗本身适用于治疗和咨询那些不需要对患者进行体检、如影像学检查、或较少需要体检，如精神疾病，或疾病本身可以通过视觉观察就可以初步判断的疾病，如皮肤病等，以及手术后、出院后患者随访、疾病监测和健康管理。

这是医生们对远程医疗适用范围的理解。远程医疗不是替代、而是互补医院或诊所医疗的服务。

当然，疾病临床检查或有些基本体查是必不可少的。如果没有触诊就无法判断疾病状况，如急性腹痛鉴别诊断，利用远程医疗就非常困难而且无法明确。还有一些疾病的细微特征，如多发性硬化症患者眼球运动，或原发性心衰患者的腿部肿胀等关键特征也是非常重要的，远程观察有时候是难以明辨的。虽然有许多可穿戴设备辅助检查，如腕式血压带。但获得医疗级参考数值仍需要有专业助理在远程端辅助患者。这也是远程医疗服务所需要克服的具体问题，远程站点可能需要设立在社区医疗机构或居家，但某些特殊疾病远程医疗服务仍需要他人辅助支持。

远程医疗模式也需要循证实践和验证

为了满足医保的规则和承保要求，还需要研究和验证远程医疗模式，特别是服务效果和特殊优势等。遗憾的是，现在还少有随机对照临床试验证明远程医疗是否明确提高医疗服务质量或对患者疾病诊治有益处。这其中，有试验设计问题，也有观察评估指标不明确问题，更有无法验证远程医疗实践中医生的积极作用（到底是否需要医生？）。当然，现在发表的论文仍是验证过时的辅助工具或模式，如电话咨询或问卷调研等，有的仅仅展示远程医疗信息收集，但没有包括患者疾病信息，即无法鉴别哪些患者或哪些疾病采用远程医疗模式更有意义。最关键的是，已发表的临床研究和循证实践没有评估医生本人对比远程和面对面诊疗患者的体会和差异。这样的对比验证是非常重要和有意义的。

关于监管政策和法规问题,美国各州有不同的行医执照和许可、资质认证等。事实上，这些监管法规制约了远程医疗的推进和普及。按照行医执照要求，医生只能在本州为患者提供医疗服务，不能跨州服务（除非约定的咨询或第二建议等）。美国医生多点行医是指在本州内多点（医疗机构或私人诊所），而不像国内医生那样跨省多点行医(或“飞刀走穴”）。

2014年，联邦医学委员会修改了跨州行医执照规则，准许医生跨州提供医疗服务，但各州仍沿用自己的规定，甚至与联邦法规相抵触，如限制医生不能通过互联网跨州开药处方。德州的行医法规要求医生在为患者提供远程医疗服务之前，患者必须完成面对面首诊咨询。各州对于提供远程医疗服务的专业医护人员也要求必须获得相关资质许可，方可实施远程医疗服务。最后在政策法规方面，各州政府最大的担忧是远程医疗服务可能引发的医患纠纷和失误责任界定问题。

远程医疗服务的最大障碍来自于获益者

实践中，推广应用远程医疗模式最大障碍是来自于社会民众的认知。由于社区民众可能使用不同远程通讯技术或方法，因此，这种以全新现代通讯技术为基础的服务模式让患者和家属仍有些不适应。相对于年轻人或大城市里生活的居民；或接受过高等教育、身体健康的人群来讲，那些老年人或生活居住在乡村偏远地区、或慢病缠身的患者群体，他们并没有太多兴趣上网或应用无线通讯工具/智能手机（我国乡村和偏远社区居民的现状不也如此吗？）。据统计，美国65岁以上老龄群体中，只有58%的人知道如何上网。这也是各成年组人群中用互联网或上网最低的群体，然而却是疾病患者最多的群体，也是目前美国人口中慢病患者最大的群体。他们应当是远程医疗模式获益的最大群体，也是最大的社会群体质疑远程医疗服务模式。

如何克服或降低远程医疗模式的障碍？首先，在明确远程医疗应用范围和实际作用前提下，不应讨论如何替代面对面诊疗服务或远程疑难罕见病会诊，而是结合门诊或社区诊所面对面诊断和体检，在明确诊断患者疾病和临床常规实验室检查后，如何采用远程模式管理患者的疾病或监测慢病康复或进展。这是最有意义的远程医疗服务。

对医保机构而言，只要远程医疗服务不增加额外费用或显示医保费用总体降低或有意义(譬如避免住院治疗)，医保机构会完成支持和鼓励远程医疗服务的。

虽然远程医疗模式仍需要循证实践，但远程医疗是以弥补现有医疗服务缺陷和不足而存在的（以医院为核心的疾病诊疗模式有其固有的缺陷和不足，例如，在国内，患者出院后就属于该医生的病人了，除非再入院或门诊随访）。以患者为核心的全新医疗模式来看，患者期望的是医生提供“居家”服务，甚至家庭随访，而患者不需要再去医院或诊所看病了。从这些方面理解远程医疗模式，既有其优势，也有其不足(看来40年前，中国的赤脚医生服务模式最佳！)。

归纳起来，对于克服政策法规（包括医保支付体系）的障碍，需要政府在政策法规方面的引导和推进，诠释远程医疗服务的积极作用，特别是对获取精准服务资源、便捷患者居家疾病管理等，需要时间来验证。对社会和患者群体的普及宣教是至关重要的。

2015年，美国联邦医保法规针对远程医疗服务(Tele-MedAct)规定了联邦医保服务机构应当向受益人（承保人）提供远程医疗服务。该项法规的实施大大地推动了各州实施远程医疗服务模式的积极性，也为医生开展跨州远程医疗服务开了绿灯！

在我国，仅有少数省实现了名义上医保报销远程医疗会诊费，但不是远程医疗费。